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腰椎间盘突出症治疗方法的选择，主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征，多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说，要详细询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图、X线检查、椎管造影以及CT和MR检查等，只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取适当的治疗方法。
腰椎间盘突出症的非手术疗法 视病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同，并以此来决定治疗方法的选择。但原则上，各组病例均应以非手术疗法为开端，此不仅使患者免受手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。现将非手术疗法分述于后。
首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾损害症状时。
症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。
诊断不清者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断。
全身或局部情况不适宜手术者：主要指年迈体弱的患者，或施术局部有其他病变者。
其他：包括有手术或麻醉禁忌证，或拒绝手术者。
目的与具体措施：非手术疗法的主要目的不外乎以下几点点，并应根据其要求而选择相应的方法。
休息：为任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施：
绝对卧木板床休息：适用于病情较重者。
卧床加牵引：亦适用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脱出的急性发作期。
腰围制动：用于轻型或恢复期者，其中以石膏腰围最佳，其次为皮腰围或帆布腰围。
促进髓核还纳：除休息具有使髓核还纳的作用外，主要方式还有：
骨盆带牵引：以24h全天持续牵引最佳，有效率可达60%以上，尤其是对髓核突出者。一般持续3周，3周后更换石膏腰围。
机械牵引：即用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引。适用于急性突出者，有效率略低于前者。
手法推搬：术者徒手将患者腰椎置于牵引(拉)状态下施以手法推搬，以使突出的髓核还纳。有效率视操作者而异。
消除局部反应性水肿：根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一，且易引起继发性蛛网膜粘连，因此，应设法使其早日消退。
类固醇注射疗法：除常用的静脉滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。
利尿药：一般口服双氢克脲塞即可。
局部按摩：通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目的。
理疗或药物外敷：作用与前者相似。
促进髓核溶解、吸收：这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一，虽有疗效，但褒贬不一。作者认为，凡今后可能手术的病例均不应选用。当前临床上常用的药物有：A.胶原酶：国内已生产，目前处于试用阶段。B.木瓜凝乳蛋白酶：国外多用此药，其副作用较少。
有效病例：主要是诊断明确的腰椎间盘突出症患者，其病史不短于2个月，行其他非手术保守治疗无效；患者有手术指征，经保守治疗无效；以及经手术治疗效果欠佳者。
下述病例不应选择：对木瓜凝乳蛋白酶过敏者；患腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者；患腰椎间盘突出症，出现足下垂以及膀胱、直肠功能障碍等严重神经症状者；孕妇或14岁以下的儿童。
常用药物：临床应用木瓜凝乳蛋白酶。在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液内含1万U，相当于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2～12mg，平均每个椎间盘为4mg，超过180mg，往往可致24h内死亡，平均致死量为0.25mg/kg，鉴于退变和突出的椎间盘组织的主要成分是胶原组织，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应，Sussman及Mann提出应用胶原酶(collagenase)进行椎间盘溶解。胶原酶为白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。应用时，将胶原酶100～150U溶于4～6ml等渗氯化钠注射液内即可。
麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但应有监护。
术前用药：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，静脉注射，以预防过敏反应。
注射方法：患者侧卧位，用15cm长的19号针穿刺，距中线右侧10cm，平腰4～5或腰5～骶1间隙，与躯干矢状面呈50°；～60°；角度进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉。针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位X线片，以确定进针的确切位置。理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧。然后，用脊髓造影剂1～2ml做椎间盘造影，以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在病变的椎间隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。药物应缓慢注入，时间要在3min以上。椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射，最大剂量为1万U分散注入多个椎间隙，注入药物后留针5min拔出。如果穿刺进针不能通过侧方途径进入椎间隙，则应终止注射疗法。而不能经中线硬脊膜、蛛网膜下隙入路进针入椎间盘。因为，水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。
术后处理：给患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，应即刻使其平卧，观察有无副作用。首先观察患者皮肤有无毛发运动反应(pilodmdodtor)，这是过敏的第1个表现。其他的过敏表现为头晕、恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等。严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时，应立即用1∶1000肾上腺素0.05～0.1ml静脉注射，亦可用氢化可的松1g静脉滴注。术后用泼尼松(强的松)10mg，共3～5天。
术后患者可感腰背痛，一般持续2～3天，对有严重腰背痛者可做理疗或用肌肉松弛药。原坐骨神经痛可很快缓解。术后第2天即能下地活动或出院。注射后1～6周可从事轻工作，3个月可从事重体力劳动。
并发症：髓核化学疗法的并发症发生率为2%～3%。McCulloch统计了北美近1.7万例髓核化学溶解疗法病例，并发症发生率为3.2%。常见的并发症有：
过敏反应：暂时性皮疹，发生于化疗后数天，无需特殊处理；暂时性紫癜兼或有低血压，见于化疗后数分钟，激素静脉注射可迅速消退；过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身荨麻疹、严重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射。北美医疗中心曾报道过敏死亡2例。
椎间盘炎：可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。
灼性神经痛：因穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内所致。
继发性椎间孔或椎管狭窄：经化疗后，50%的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局部椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现为化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先的症状。鉴于这一情况，国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。
促进腰部肌力恢复：对非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。
腰椎间盘突出症的手术疗法
手术适应证：
对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。
以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。
症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。
有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。
其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。
非手术适应证：
对诊断不明确又无椎管探查指征者不宜施术。
对有手术、麻醉禁忌证者，不应施术。
对有非手术疗法适应证者，不宜先施术。
有腰椎间盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者。
临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学特殊检查未见有特殊征象者。
麻醉：麻醉方法各家要求不一，临床上常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等；后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等。目前以全身麻醉为多选。但术者应明确：麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术。因此，术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法。
体位：腰椎间盘突出症的手术体位，依据术式和术者所好选择。常用的有以下4种体位：
俯卧位：患者俯卧于特制的气垫或支架上，可以避免腹部和胸部受压。此种体位适用于大多数椎间盘突出症，尤其是伴有椎管狭窄症，需全椎板切除及椎管彻底减压者。
仰卧位：适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合。
胸膝卧位：椎板间隙可以得到良好暴露。腔静脉压力比其他体位低，因而可降低硬膜外及椎静脉压力。此法对于疼痛重，需取跪位缓解疼痛者尤为合适。
普通侧卧位：即患侧肢体在上的一般卧位，临床上少用。
手术途径选择：
椎体型者：以脊柱融合术(前路或后路)为主。一般勿需摘除髓核。
髓核突出者：以前路髓核摘除术为优选。
髓核脱出者：以后路髓核摘除术为宜，尤其是病程较长者。
合并椎管狭窄或蛛网膜粘连，或小关节畸形者(含髓核突出者)：以后路施术为宜。
合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施术为佳。
诊断不清，尤其是怀疑椎管肿瘤者：应选择后路手术。
体表标志：临床上椎？渑掏怀鲋⒉课灰匝？4～5或腰5～骶1最为常见，术前需要体表定位，其方法有4种：
依据普通X线平片：以两侧髂嵴连线通过腰背部中线，决定腰椎棘突。较常见的情况是此线通过腰4～5间隙或腰4棘突。较少在腰3～4间隙，一般不在腰5～骶1间隙。此外，腰4～5与腰5～骶1间隙宽度亦非一致，此可作为参考。同时，需注意腰椎先天变异，如4个腰椎或6个腰椎等。
针眼定位：对近期做过腰椎间盘造影或脊髓造影者，穿刺针眼可作为体表定位标志准确定位。
带针头注射亚甲蓝(美蓝)摄片定位：即术时根据棘突或椎板上的亚甲蓝染色定位，此法一般没有必要。皮肤消毒前确定腰4～5和腰5～骶1间隙后，用亚甲蓝液分别画两条横线标志，再用4%碘酊涂拭固定亚甲蓝色，即可帮助术时定位。
术中判定：一般多选用术中C臂X线透视定位，或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定。
一般病例：髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设备而选择：
单纯髓核摘除术：前路或后路。
显微外科技术髓核摘除术：适用于诊断与定位明确，无其他合并症的病例。
经皮穿刺髓核摘除术：为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作，病例要求同前。
合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎体间旋转插入式植骨术(或自体髂骨取骨)。
合并腰椎椎管狭窄症者：除选择后路摘除髓核外，可酌情行黄韧带切除术、小关节切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。
个别严重粘连无法分离者：可通过切开硬膜囊摘除髓核。
合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者：后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查，并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等。
单纯椎体型椎间盘突出症者：仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。
盘源性腰痛(腰椎椎体间关节损伤性或退变性关节炎)：应从前路行椎节切除术，以包括软骨板在内的全椎节切除为宜；而后，局部植入人工椎间盘，或选用自体骨(以髂骨为多选)植入融合，亦可用界面内固定技术。 |
