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美国疼痛医学专科医师培训
概述
在过去的30年间，疼痛医学逐渐成为最活跃的一个领域。最近一份来自医学院的报告称．在美国疼痛困扰的人数高达1亿，尽管每年医疗费用约为5600-6350亿美元．但患者仍然得不到很好的治疗.已知的一个原因就是疼痛医学并未被官方承认，也未发展为一项医学专科，而只是被当作一系列零散的亚专科，因而患者得不到整体的治疗。被美国医学专科学会(ABMS)认证为疼痛医学，将是开展这个新学科的重要因素，并且很大程度上可以增加在业界同仁和大众心中的声望。
目前的培训系统首先包括由三个现存的基础学会认证的一个亚科目，然后是在一个核心专科常规的住院医师培训后接受一年的专业从业人员培训。这个安排有一些缺点，包括缺乏其它专科对于处理疼痛治疗的培训；缺少一个规范化疼痛治疗和培训的专业组织的领导；延长了培训时间但极少接触疼痛医学，这些使得这个方案花费和浪费极大。即使将专业从业人员培训时间延长为2年也无法解决上述问题。
一个合理的解决方案是类似于中国和澳大利亚目前已有的．创立一个隶属于美国医学专科学会的疼痛医学专科，拥有独立的住院医师培训项目。这样的发展需要协调行动来消除目前的各种壁垒．主要的益处是：规范化(创立新的学会)．组织化(所有的利益相关者在同一屋檐下有同样的声音，单一的组织)和财政支持(最优化利用现有人员，专家和设备；新的政府预算安排。
迈出这关键的一步目前非常急迫，不只是为了确保疼痛医学专家的能力。而是这样能够显著促进疼痛治疗和加强患者安全。
自从美国疼痛医学科学院(AAPM)1983年建立，以及美国疼痛医学会（ABPM）1991年创立，这两个组织的首要目标就是创立一个疼痛医学专科，这两个组织的存在正是因为决定投身于治疗疼痛的患者以及发展疼痛医学的医生需要一个“家”来讨论他们关注的焦点以及规划未来，创建于1991年的ABPM，为有志于成为疼痛医学专家的医生提供了高标准的认证系统，迄今为止已认证了大约2500人，目前学会仍在等待国家级认可。
疼痛医学作为独立的医学专科需求的起源
在过去30年里．疼痛领域从最初的只是好奇发展为最活跃的医学领域之一。基础科学研究成果以指数级别增加，在世界范围内，产生了数以千计的同行评审文章和超过70个新的疼痛杂志，为了解疼痛的本质提供了新概念。随着医学知识的扩展以及新技术的出现，越来越多的综合的患者临床评估和更全面的治疗方法逐渐被实现。了解到这一领域的重大进步，公众改变了他们的态度，从前被认为难治的情况，现在人们寻求更加积极的治疗方法，人们对接触疼痛的期望也升高了，从而导致了新治疗方法的巨大需求。这个领域这种不寻常的发展使得美国疼痛治疗的认可，管理和发展日益复杂。后果之一：2009年11月5日第一届全国疼痛医学峰会，由美国医学联合会疼痛和保守治疗医学专科协会赞助，由美国国会授权，医院研究所2011年发布了报告题为：缓解美国的疼痛：改变预防、治疗、教育和研究的蓝图。
医学研究所的报告发现慢性疼痛大约影响了1亿美国成年人，估计每年花费5600到6350亿美元，在美国，由于缺乏培训和教育疼痛治疗很少且不均衡，疼痛无法得到很好的治疗，没有组织的医疗机构并且缺乏相关协作研究机构。目前，在美国有210000名初级诊疗医生。疼痛是患者求医的第二大常见原因（第一位是感冒），三个患者中就有一个慢性疼痛症状。快速增长的新知识，来自于更广泛和更好的患者治疗的需求的巨大的社会压力，多种医疗挑战（例如：疼痛治疗的需要，阿片类药物在非癌性疼痛的慢性疼痛中的作用以及多种治疗方式等）给这些基础医疗内科医生提出了非常多的需求，他们希望将复杂的患者转诊给疼痛医学专家，这些数量很少（只有3000人），所以很快就饱和了。不幸的是，大多数这样的组织的活动和建议只是聚焦于内科医生感兴趣的方面；美国麻醉师协会的局部镇痛、美国介入疼痛医师协会的介入性疼痛治疗手段、躯体特定部位的疼痛（例如，头疼——美国头疼协会、脊髓痛——国际脊髓介入协会）等。疼痛医学作为一个独特的领域缺乏认可从而产生了各种本质上不同、零散的专业疼痛组织，因此使患者很难找到合适的疼痛医师。疼痛医学医师不能咨询一个“母”专业组织（有力的专业认证组织），使得他们很难在知识和技能上综合拓展。很明显，如果疼痛医学科目被美国医学专科学会作为一个专科认可，由本领域所有成员组成，而不是现在存在的零散的亚科目，就可以给疼痛医学培训和认证一个有代表性和协调的方向。而这个则会引导基于循证和专家合作的临床实践的发展，也将会为治疗提供规范，协调现存的教育资源向公众和基础医疗健康专业发展，并加强政府和私人的资金在疼痛方面的研究。没有如此的认可，这个领域就会在医疗界同仁、普通大众和我们的管理者中缺乏声望。
疼痛医学培训的现在和不远的将来
根据美国医学专科学会的定义，专科是医学中的独立领域，基于不同的知识，有清晰划分的可实践范围并满足一定的社会需求。它可能包含一些其它专科的领域，但是具有不同的和独特的核心。在过去的20年里，一些混乱的原创研究、出版的教科书以及教育材料定义了 这个领域，如美国医学专科学会定义的那样，见证了一个新的医学专科的诞生。疼痛医学确实是一个一级专科，需要美国专科学会认可其具体的培训项目和认证，确认其合法性和独立性。
但是，到2012年为止，美国医学专科会的亚科目认证系统认可疼痛医学是由三个一级学科的亚科组成：麻醉、精神病学和神经学、以及理疗和康复医学，它们都要求一年的疼痛科培训和其特定核心专科的主干住院医培训，方能通过疼痛医学亚科目的认证。这个系统由美国麻醉学会（ABA）管理。医学研究生教育认证委员会（ACGME）项目目前在同样的亚科目体系下培训疼痛专科医生。
在过去3年里，这个项目包括了多科目的轮转并要求受训者参于不同内容专科的轮转但是也存在很多问题。大多数参与者承认对于学习、吸取新知识和必备技能以在疼痛医学领域独立执业，11个月的时间明显太短了。ABPM已经开发了3年的课程来培训疼痛专业医师，相信这个是综合性疼痛治疗培训所需要的最短时间了。
作为目前疼痛医学短板的一个例子，由于缺乏良好的培训导致美国处方药物的问题。在过去的10年中，由于阿片类药物处方过量导致的死亡急剧增加：2010年16500例死亡，是2000年的4倍（CDC数据）。
四类ABMS的专业（麻醉学、物理治疗学、神经病学、精神病学）现在已经纳入到培训过程中。然而，还有其他的专业在疼痛医学的培训中占有一定份额：神经外科学、风湿病学和家庭医学，这还只是一部分，这些并不包括在培训过程中。由于历史和实际操作的原因，相当比重的ACCME团体教程是基本麻醉专科。没有人质疑麻醉学在疼痛医学中起的关键作用。但是，在最近的20年中，疼痛治疗的兴趣和设备包含的领域正朝向运动医学、神经科学以及行为科学扩展，疼痛医师现在需要更广阔的专业来源，以确保学科的先进性。
另外一个问题是疼痛医学的明确身份。3个核心团队中，哪一个会发起及认可疼痛医学？由于后续教学大纲的多样性和广泛性，现在对疼痛医师的教学既全面广泛又支离破碎，医师们需要从一个部门跳到另一个部门，以完成轮转的需要，需要快速接受多种多样的知识和技能，这些知识技能的传授并没有标准化。目前体系下，教者和被教者都经常有怨言，主要是太包容并蓄，每个专科太短，各个专科范围过窄，以及缺少整合。大部分医师认识到目前疼痛医学的教学及认证体系是“碎片化的”，并不完善。
最后，要求医学生在每一个一级学科（麻醉学、神经病学或精神病学，理疗康复学）参加3到4年的住院医师培训意义并不大，是浪费时间，浪费医师人力资源，也是对教育资源的浪费（包括资金）。医学生可以从医学院直接进入疼痛医学培训（期间包括基础医学培训），与其他一级专科一样。这需要将疼痛学认识成一级学科，以及一级疼痛医学住院医师培训教程。这只有ABMS将疼痛医学认定称为一级专科才能做到。
为了探索上述几个问题的解决办法，ABA倡议成立疼痛医学联合教育委员会，目前正计划在2014年前实施。两套方案目前正在考虑：2年疼痛专科训练（而不是目前的1年）。或者1年疼痛专科训练，整合到目前的麻醉学住院医师4年培训，4年住院医师培训后再加1年的专科训练。
新的整合的教程是采用了为重症医学设计的麻醉学住院医师培训教程。但疼痛医学与重症医学区别较大，因为疼痛医学对基础知识要求更广，而且1年住院医师培训并不够。由多个独立团队训练的疼痛医师并不能很好保证疼痛从业人员收到培训的连续性、统一性、协调性和完整性，这会增加目前已有的混乱。
解决办法：联合团队
AAPM和ABPM团队2011年3月在华盛顿召开了联席会议，在讨论了组织专业的各种可能性之后,达成了共识：建议一个新的独立的联合团队。ABMS建立于1933年，现在包括24个一级医学专科会员团队。除了创造“一级团队”认证模式之外，1970年ABMS创造了“联合团队”。ABMS联合团队的成功例子包括：急诊医学（1979，变态反应及免疫学（1971），以及核医学（1985）。美国家庭医学学会，作为联合团队建立于1969年，旨在家庭内科医师（当时奇数量逐年减少）提供特别的住院医师培训教程，此后这个新的专业称为美国医学的基石，目前认证了超过80000的专科医师。
总结：疼痛医学的新归宿
ABMS认识到，要想提供公共服务、壮大自身团队，同时保持专业发展的最佳办法是联合建立一个独立的一级联合团队，该过程需要将所有专科中与疼痛治疗相关的操作和经验部分都进行整合。当我们认识到一个独立的ABMS疼痛医学联合团队将有利于建立疼痛学科，是对学科学发展壮大的一个契机。缺乏统一的声音，造成了各个专科对疼痛医学专科培训的相互隔阂，造成了疼痛诊疗及培训缺乏整体观，造成了一个强有力的信任体系的缺失，造成了政府机关及国家团体缺乏疼痛医学的发言人，造成了对公众服务及患者安全的不到位。2007年在中国建立的ABMS独立的疼痛医学专业将疼痛医学成为单一独立体，将保障训练有素、业务精通的疼痛医师，同时将极大提高疼痛医学水平，保障患者安全性。我们期待的前景已在中国实现。
（M.Y.DuBois原著，倪兵 译，胡永生：首都医科大学附属宣武医院功能神经外科副主任 审校）
The best way to serve the publie interest,preserve the strength and facilitate the full development
Of the specialty is to unite in creating an independent primary. Conjoint Board, recognized by ABMS. This process should include all stakeholders whose experience and practice have been instrumental in shaping the standards of pain care .Overcoming our professional divisions, stemming from differences in our original mcdical training and perpetuated by the limited agenda of existing organizations, should be simpie , when we realize the empowerment and the unique opportunity for growth that an independent ABMS Conjoint Board in Pain Medicine would provide for our new spccialty .The lack of a single voice providing guidance about what constitutes good training and practice for pain Medicine ,the lack of oversight of industry’s influence on training and practice , the inability for govemment agencics and national organizations to find one credible interlocutor, do not serve the public the public and are detrimental to paticnt carc and safcty .A new ABMS indcpcndcnt sepecialty in Pain Medicine,as created in 2007 in China (Figure 4) ,would provide asingle-party “ownership”,which would guarantee the competence of comprenen-sively-trained pain specialists and ensure representation .And ,of grcatest import ,it will improve the quality of care while increasing patient’s safety.
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