【摘要】目的：评价应用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术切除椎间盘组织治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

　　方法：自2010年9月—2011年12月间应用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症，277例340个椎间盘，男191例，女86例，年龄17-79岁，平均年龄为45.8岁，病程3-106个月，平均43个月。患者术前主要表现腰伴下肢疼痛，其中单间隙突出244例，双间隙突出30例，3间隙突出3例；椎间孔内型突出27例，椎间孔外型突出11例，旁中央型突出201例，中央型突出18例；突出型198例，膨出型74例，游离型5例。局麻下完成手术。术前、术后对比及术后不同时间对患者腰腿痛进行视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）和改良Mac nab标准评定手术疗效。

　　结果：本组无术中硬脊膜撕裂和血管、神经损伤等并发症。3例患者术后表现一过性痛觉过敏，经对症治疗2周后症状消失。平均手术时间45min（30-70min），平均下床时间6h（3-12h），平均住院时间7d（5-15d），随诊时间15个月。下肢神经支配区域使用VAS评分术前8.8±1.0分，术后5d时为2.5±1.6分，末次随访时1.3±1.2分；术前、术后结果进行配对七检验有显著性差异（p<0.01）。参照Macnab疗效评定标准211例、良54例、可12例、差0例，优良率95.8%。

　　结论：经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、疗效确切。是微创治疗腰椎间盘巨大突出、脱出、游离型椎间盘突出症的最佳治疗方法之一。

　　【关键词】腰椎间盘突出症 椎间孔 脊柱内窥镜 椎间盘切除术

　　自20世纪70年代后，微创技术治疗腰椎间盘突出症不断问世，由于微创治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、并发症少不破坏脊柱稳定性，患者痛苦小，恢复快，疗效满意等优点。深受医患的欢迎。但由于适应症主要是以包容性椎间盘突出为主，对于巨大突出、脱出，游离型椎间盘突出症仍就以开放手术为主，因此传统的微创治疗方法在适应症上受到极大的限制。经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术椎间盘切除术，是将经皮髓核切除术与脊柱内窥镜下技术完美的组合，完全解决了传统微创椎间盘切除术的不足与缺憾。其优势在于经皮内窥镜直视下切除脱出、游离、巨大突出的髓核组织，不破坏脊柱生物力学稳定性，疗效确切。

　　自2010年9月—2011年12月作者采用经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症277例，术后经短期随访（4-15个月，平均6.8个月），优良率95.8%，现报告如下：

　　资料与方法

　　1、一般资料 按照Mccalloch[1]于1980年所制订的标准：⑴、腿痛大于腰痛。⑵、有感觉异常等特异性的神经根症状。⑶、直腿抬高试验小于正常的50%。⑷、腱反射异常。⑸、加强实验阳性。本组病例277例，男91例，女86例，平均年龄46.5岁（17-79岁），所有患者术前均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放散痛。棘突旁深压痛并向下肢放散痛。211例小腿外侧、足背外侧感觉减退，203例踇趾背伸力弱。1例双下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，大小便失禁。269例支腿抬高试验阳性（15-45°）病程最短3个月，最长106个月，平均43个月。单间隙突出244例，双间隙突出30例，3间隙突出3例。其中L1-2椎间盘突出1例，L2-3椎间盘突出3例，L3-4椎间盘突出18例，L4-5椎间盘突出210例，L5-S1椎间盘突出43例，腰椎间盘突出类型：椎间孔内型27例，椎间孔外型11例，旁中央型221例，中央型18例，巨大突出型198例，脱出型74例，游离型5例。

　　2、病人入选标准-排除极性：⑴、符合Mcculloch标准。⑵、经MRI、CT或脊髓造影显示病变节段与临床症状相符的明显的神经根性症状。⑶、经系统保守治疗3个月以上，症状无明显改善或症状反复者。

　　排除标准：⑴、发育性中央椎管狭窄症。⑵、腰椎不稳定伴有Ⅱ°以上滑脱者。⑶、重要脏器功能不全者。⑷、出凝血功能障碍者。⑸、精神异常者。

　　3、手术器械

　　德国产SpinenDos Think 脊柱内窥镜

　　4、手术方法：

　　⑴、病变椎间盘定位划线，患者侧卧位于可透X线的手术床上，克氏针于体表投影上下腰椎棘突中央点，透视后划一条棘突连线，即中线。再标定病变椎间盘轴横位线，两条线的中点即为椎间盘的中央点。克氏针侧位透视下标定椎间盘轴位的侧位线，间盘轴位线与侧位线两线相交点即为穿刺点。根据患者的胖瘦来调整棘突旁开距离。如果病人较瘦，棘突旁开8-10cm；病人较胖，旁开12-14cm。

　　⑵、穿刺造影：常规皮肤消毒铺单，以1%利多卡因15ml逐层穿刺通道浸润麻醉至关节突部位，X线透视下以16G穿刺针沿皮肤划线穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，拔除针芯，将22G穿刺针尖端弯成15°，沿16G针孔刺入椎间盘中后1/3处，注入欧乃派克+美兰混合液（体积比4：1），透视下观察造影剂的分布情况。

　　⑶、建立工作通道：拔除22G穿刺针，将导丝沿16G穿刺针插入至硬膜外前侧间隙或椎间盘内，拔除16G穿刺针，以导丝为中心皮肤切口8mm深至筋膜。沿导丝插入2.6mm、4.1mm、5.1mm序列扩张管。留置导丝和2.6mm直径的扩张导杆，沿2.6mm的导杆插入一级保护套管、5.1mm直径的环钻，切除上关节突外侧缘的部分骨质。正位透视见环钻位于上下椎弓根连线内侧缘，侧位透视环钻位于下位椎体后上缘。保留导丝，将环钻、导杆和保护套管一并取出，再沿导丝插入4.1mm直径的导杆。将二级保护套管沿4.1mm直径导杆插入，沿导杆插入6.6mm（二级）环钻，缓慢扩大以切除上关节突外侧的骨质。保留导丝，将环钻、导杆和保护套管一并取出，再沿导丝插入5.1mm导杆，沿导杆插入三级保护套管，沿导杆插入7.6mm（三级）直径环钻，再次扩大切除上关节突的部分骨质。正侧位透视下如环钻未达到理想部位，锤击环钻尾端之后，正位透视下见环钻未超过上下椎弓根连线的内侧缘，侧位透视下环钻位于下位椎体后上缘部位。（图）拔除环钻和导丝及三级保护套管，沿5.1mm导杆插入7.5mm直径前端呈斜面的工作套管，要求斜面朝向椎间盘侧。

　　⑷、置入内窥镜切除椎间盘，将连接好的内窥镜置入工作套管内（镜长181mm，直径6.3mm工作腔内径3.8mm视场角80°，视向角30°，放大倍数10倍），用3000ml生理盐水+庆大霉素24万单位连续冲洗下，镜下以各种型号的髓核钳及相关器械摘除突入椎管内的椎间盘组织并沿破裂的纤维环摘除椎间盘后方的髓核组织，探查和松解神经根，用前端可屈曲的双极射频止血和修整纤维环裂口。镜下见无活动出血，硬膜囊搏动良好，手术结束，刀口缝合1针，敷料包扎。

　　5、术后处理

　　术后静脉滴注广谱抗菌素1天，脱水、应用神经营养药，术后卧床3个小时、配带腰围即可下床活动。加强下肢直腿抬高练习，预防神经根粘连，术后3个月内避免过度活动和重体力劳动。

　　6、统计学处理

　　应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析，AVS评分以均数±标准差表示，进行配对资料检验，P<0.05为有显著性差异。

　　结果

　　本组病例无硬膜囊撕裂和神经根损伤，无术中大出血，无术后复发再次手术病例。有3例术后一过性下肢痛觉过敏，经对症治疗2周后恢复。平均手术时间45min（30-70min），平均住院时间7d（5-10d），277例均获得随访，随访时间4-15个月，平均6.8个月。下肢神经支配区域疼痛VAS评分：术前8.5±1.4分，术后5d时2.5±1.6分，末次随访1.5±1.2分。术前、术后结果进行配对七检验有显著性差异（P<0.01）。参照Macnab疗效评定标准：优211例，良54例，可12例，差0例。优良率95.8%，术后48例经过MRI复查显示突出的椎间盘发生明显变化。

　　3、讨论

　　3.1、经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的特点

　　自1975年 Hijikata等报道经皮椎间盘髓核切除术以来，经皮椎间盘的微创治疗技术得到了飞速的发展，1977年 Yeung研制出了多通道、广角的脊柱内窥镜系统（Yeung endoscopy spine system，YESS），称为YESS系统，用于经皮后外侧入路椎间盘切除术，该技术的最大特点是由内向外技术（inside-out technique）。直视下切除椎间盘内的髓核组织比传统的椎间盘切除术更加直接和安全可靠。但由于YESS技术穿刺针定位是椎间盘的中后1/3，其工作通道很难调整进入椎管内，更难以取出脱出、游离于椎管内的椎间盘组织，难于直视下对神经根进行松解减压。针对YESS技术存在的不足Hoogland等在YESS技术的基础上发明了一套椎间孔脊柱内窥镜设备，以环钻为突出特点，操作中逐级切除关节突，扩大椎间孔，使工作套管经扩大的椎间孔插入椎管内，直接进行神经根松解和减压（TESSYS技术，transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），顺畅摘除脱入或游离于椎管内的髓核组织，从而使椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症得到了深入发展。本组所有入选病例均为脱出、游离和巨大的突出。按照既往的治疗方法，除了开放手术和脊柱后路镜手术，本组病例是难以达到治疗目的的。而椎间孔脊柱内窥镜下技术的发明与问世，给医者带来神秘的武器，也给患者带来了福音。

　　2、手术适应症的选择及操作理念

　　经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，在内窥镜直视下摘除脱出、游离的压迫神经根的椎间盘组织。可以说是真正意义上的椎间盘髓核摘除及神经根直接减压术。本技术的最佳适应症为：脱出、游离和巨大椎间盘突出，对于中小型的包容性椎间盘突出应用此技术反而加重创伤。应用其他微创治疗方法同样可以取得良好的疗效。在治疗方案的选择上应建立个性化的治疗方案。本着以最小的创伤来达到最佳的治疗效果为理念，此技术为椎管内操作，强调手法娴熟、轻柔和飘逸，不可随意损伤椎管内的任何组织，特别是后纵韧带不可轻易破坏。对于突出较大，外侧纤维环未完全破裂的病例，操作中应在后纵韧带外侧寻找“凸起点”，也就是神经根压迫或刺激点，可在“凸起点”处摘除髓核组织，或后纵韧带下切除椎间盘髓核组织。这样既摘除了突出的椎间盘组织，又有效的保护了脊柱的稳定结构。

　　3、操作技巧及注意事项

　　经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的手术技巧，来源于对该技术的全面掌握和熟练程度，熟能生巧。

　　⑴、穿刺针必须准确到达上关节突肩部，位置准确才能顺畅完成手术。

　　⑵、切除关节突多少为宜？作者体会要看椎间孔大小，如椎间孔不窄，通道扩张后工作套管也能准确的插入硬膜外腔的前侧间隙。如关节突增生、内聚，椎间孔狭窄，此种情况必须多切除一些关节突，以便工作套管能够插入椎管的前侧间隙。

　　⑶、镜子前方是神经根和硬膜囊怎么办？此种情况下手术无法进行，要调整工作套管位置，避开神经根和硬膜囊，工作套管插入正确的位置，镜子才能有好多视野，手术才能顺利完成。

　　⑷、环钻的应用技巧：应用环钻切除上关节突时，应牢固的控制住环钻，不可用力过猛，突然落空而伤及神经根和血管，当环钻有切骨落空手感时应进行X线正侧位透视，如环钻未到达要求的部位，此时应用锤子轻轻向下敲击环钻尾端直至准确位置。当环钻没有切骨落空手感时即用锤子用力敲击环钻尾端极易发生上关节突大块劈裂，甚至成游离骨块压迫神经根和硬膜囊，造成不应有的损伤，给手术带来麻烦，给患者带来痛苦。

　　⑸、术中出血问题。这是许多同行所担心的问题。作者体会，一般而言，出血有三种情况，一是皮下血管出血，二是肌肉血管出血，三是椎管内血管出血。通常情况下皮下和肌肉血管出血镜下止血困难，应用镜子前后左右压迫完全可以解决，完成手术后深部压迫止血。椎管内血管出血如射频仍不能止住，可以用镜子压迫或加大水流量，如仍不能止住，应用可吸收止血纱布或可吸收止血棉，这些物质为生物制品，吸附能力强，止血效果好，3-5min后将其取出，找到破裂血管，用射频、热凝将血管封住，术后放置引流管以便进一步观察。

　　⑹术中复合性造影问题，并非可用可不用，髓核组织退变越重染色越重，退变越轻染色越轻。正常的椎间盘组织较坚韧、含水量高，富有弹性而不被染色。这就是术中常出现的注射造影剂后而髓核并没被染色的道理。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的。

　　⑺、术中保护套管的应用及改革

　　总而言之，经皮椎间盘脊柱内窥镜下技术髓核切除术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小，出血少，并发症少，恢复快，基本不破坏脊柱生物力线的稳定性，进一步缩短了腰椎间盘突出症保守治疗与开放手术之间的距离。在诸多微创治疗技术中是真正意义上的腰椎间盘突出症髓核切除术及神经根直接松解减压术，值得应用及大力推广。