椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由上下软骨板、中 央髓核与外周纤维环组成的纤维软骨盘。椎间盘因损伤、退 变等病理变化，卡压或刺激神经根出现一系列临床症状（如 疼痛、麻木等），称为椎间盘源性疼痛。因此，软骨板、髓核及 纤维环均可因损伤变性而诱发椎间盘源性疼痛。

　　1 椎间盘源性疼痛的发生机制

　　1.1 机械性压迫 椎间盘髓核突出压迫神经根（尤其背根神经节）可直接 诱发机械性损害，同时造成神经根内膜水肿。不但可导致神 经轴突分离，还可增加神经根内压力，在神经根内部产生“腔 隙间隔嵌压综合征”，进一步压迫内膜血管，导致营养障碍、 水肿加重等恶性循环[1]。 椎间盘髓核突出压迫椎内动静脉丛或脊髓动静脉，导致 神经根局部功能缺血、缺氧，诱发炎性水肿及酸性代谢产物 聚集，损害神经传导功能。

　　1.2 炎性反应 研究证实，髓核、纤维环与软骨板退变、损伤均释放大量 炎性介质，包括：肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor， TNF）、磷脂酶A2、前列腺素E2、IL-1、IL-6等，直接刺激神经 根产生疼痛或侵入神经内毛细血管造成轴突缺血，诱发神经 根性疼痛。神经根与神经节在长期受压后也被证实可产生 P物质，诱发炎症反应产生疼痛。

　　1.3 免疫机制 椎间盘髓核突出组织被机体识别为外源性抗原并诱导 自身免疫反应产生炎性反应，并有研究表明突出髓核自身免 疫诱导的炎性反应与疼痛关系密切。 1.4 外源性神经末梢侵入纤维环 解剖学研究证实，纤维环外层有外源性神经纤维末梢长 入，而神经末梢可能来源于脊神经根的多个分支（包括：窦椎 神经、前支、后支、交通支或交感干）。因此，髓核突出的机械 性卡压或髓核、纤维环或软骨板退变释放的炎性介质对纤维 环内外源性神经末梢的刺激，可能是椎间盘诱发躯体疼痛及 内脏疼痛的重要机制。因此，鉴于此解剖学结构的特异性改变，临床工作应在关注“髓核靶点治疗”的同时，关注“纤维环 靶点治疗”的重要性。

　　2 低温等离子射频髓核成形术

　　椎间盘源性疼痛严重影响个人生存质量，对个人及社会造 成巨大经济损失。其中，颈椎与腰椎间盘源性疼痛发病率最 高。文献报道，分别有71%和80%的人群经历颈肩痛与腰腿痛， 其中椎间盘源性疼痛发病率各占16%—20%和45%。数据 显示，美国每年治疗颈、腰腿痛的医疗费用及间接经济损失 已超过1000亿美金。因此，寻找快速、有效的治疗方法，一 直是临床工作关注的热点问题。

　　2.1 低温等离子射频髓核成形术概述 低温等离子射频髓核成形术，又称“冷消融”技术。1999 年美国食品药物管理局批准，于2000年7月在美国首次用于 临床治疗。低温等离子射频髓核成形术，被推荐为用于衔接 “硬膜外腔注射治疗”与“开放性手术治疗”之间阶梯治疗的 有效方法。低温等离子射频髓核成形术主要是通过一个 1mm直径双极射频等离子刀头，将射频能量作用在导电介 质上，在刀头周围形成由高度电离的粒子组成的低温离子薄 层（钠离子），粒子可获得足够动能打断髓核组织细胞间的分 子键，髓核组织形成气体（N2和O2）排出，从而达到减压的效 果。整个过程处于一种低温（40—70℃）状态。消融模式 （进），40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道， 移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑。热凝模式 （出）：配合70℃热凝封闭，使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和 固化，缩小椎间盘总体积，从而降低椎间盘内的压力，减轻椎 间盘组织对神经根的刺激，以缓解症状，达到治疗目的。

　　2.2 低温等离子髓核成形术治疗原理 ①减少髓核体积，回纳突出髓核、降低盘内压力。Kasch 等[8]实验研究证实低温等离子射频髓核成形术可减少猪椎间 盘髓核容量7.3%，Chen等[9]研究发现低温等离子射频髓核成 形术在椎间盘内切块两个槽道即可明显降低盘内压力；②改 善髓核生物化学状态，抑制炎性介质表达，O''Neill等[10]实验 研究证实低温等离子射频消融术降低髓核IL-1β、IL-6、TNFα表达，增加IL-8表达；③修补纤维环、防止髓核或炎性因子 释放；④灭活长入纤维环内的外源性末梢神经（伤害性感受 器）。

　　2.3 低温等离子髓核成形术的优势 Lee等在山羊椎间盘证实，等离子区域外的组织未见 任何损伤、坏死。Nau等发现即使等离子刀头温度达到 60—65℃，甚至更高温度，热效应局限于等离子区域外的3— 4mm处，安全性高。Chen等[9]研究表明，射频髓核成形术引 起髓核的变化，仅局限于髓核内，对周围组织（终板、椎体、后 纵韧带、神经根）不会造成结构损害或热损伤。

　　2.4 低温等离子髓核成形术适应症的选择 2.4.1 年龄：目前临床研究未对年龄有明确限制，仅Kara- man等将年龄≤60岁纳入手术标准，并发现低温等离子髓 核成形术的疗效与年龄无相关性。但是，Lemcke等研究 发现与老年人相比，年轻人接受低温等离子髓核成形术效果 更好。 2.4.2 体重指数（body mass index， BMI）：仅Gerstzen等 将BMI＜40纳入手术标准，但其他临床研究未见具体限制。 2.4.3 疼痛时间：疼痛时间≥3个月或≥6个月，Karaman 等研究发现低温等离子髓核成形术的疗效与疼痛时间呈 负相关性。 2.4.4 视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）：文献研 究纳入标准为“疼痛VAS评分＞4分或＞5分”。 2.4.5 疼痛部位：①颈椎：上肢疼痛＞颈部疼痛，但其他临 床研究未明确要求，且均疗效确切；②腰椎：下肢疼痛＞腰 部疼痛，但其他临床研究未明确要求，同样疗效确切。 2.4.6 突出性质：低温等离子射频髓核成形术治疗以包容性 突出为主。但Sim等选择2例颈椎间盘脱出患者行 低温等离子射频髓核成形术，有效缓解疼痛，并选择3例椎 管狭窄患者行颈椎低温等离子射频髓核成形术， 1例效果确 切，其他2例效果尚可。Bokov等选择27例腰椎间盘脱出 患者行低温等离子射频髓核成形术，疼痛部分缓解率占 44%，完全缓解占15%。2.4.7 突出大小：突出＜3mm、 4mm、 5mm或6mm， Bokov等研究发现包容性突出程度的大小与低温等离子射 频髓核成形术的疗效无相关性，但一旦椎间盘脱出则治疗效 果不佳。 2.4.8 突出节段：文献报道低温等离子射频髓核成形术纳入标准多局限椎间盘单一节段突出或两个节段突出患者。 2.4.9 突出程度占椎管比例：临床研究报道多将“椎间盘突 出程度≤1/5、 1/4或1/3椎管直径（矢状位）”作为行低温 等离子髓核成形术治疗的纳入标准。2.4.10 椎间盘高度：椎间盘高度＞30%、50%、70%或 75%相邻椎间盘高度均有见文献报道，＞50%作为纳入标准最为常见，但所有研究结果均显示疗效确切。 因此，低温等离子射频髓核成形术适应症的掌握，仍有待进一步研究。

　　2.5 低温等离子髓核成形术的临床治疗 国内外已有多个临床研究报道：低温等离子射频髓核成 形术治疗椎间盘源性疼痛，效果确切。Adam等研究发现： 80例包容性腰椎间盘突出患者行低温等离子射频髓核成形术 术后1、 3、 6、12月，疼痛VAS评分分别为： 7.9、 5.0、 2.7和2.2 Singh等[30]研究发现： 67例包容性腰椎间盘突出患者行低温等 离子射频髓核成形术术后1、 3、 6、12月，疼痛缓解超过＞50% 的比例分别为82%、 79%、 59%和56%。Gerszten等比较低温 等离子射频髓核成形术与硬膜外腔注射术治疗腰椎间盘突 出症患者， 6个月随访研究发现：两种方法均可缓解下肢疼 痛，但低温等离子射频髓核成形术缓解背痛明显。Cesaroni 等比较低温等离子射频髓核成形术与保守方式治疗颈椎 椎间盘突出症患者，随访研究发现：术后6周、 3月、 6月、12月 疼痛缓解程度，低温等离子射频髓核成形术明显优于保守治 疗。任大江等回顾172例行低温等离子射频髓核成形术的 非特异性腰痛患者，研究发现：术前、术后1周、术后1年、 3 年、 5年的疼痛VAS评分分别为： 7.9、 3.4、 2.5、 2.9和2.5。 Eichen等综合相关文献分析发现：971例行低温等离子 髓核成形术患者（颈椎761例、腰椎210例），疼痛VAS评分在 治疗前、治疗后1天、 1周、 2周、 1个月、 6个月、12个月、18个 月、24 个月分别是 2.12、 2.50、 2.70、 3.23、 2.66、 2.84、 3.06、 3.03、 1.54、 3.69，缓解疼痛效果确切。 但是，Bonaldi与Li等研究表明颈椎低温等离子射频 髓核成形术的有效率高达85%与83.73%，高于腰椎低温等离 子髓核成形术。其原因可能与以下两点有关：①解剖原因：颈椎神经根与腰椎神经根相比，相对局限于较小腔隙（颈 椎硬膜外腔空间＜腰椎硬膜外腔空间），因此，即使髓核体积 或盘内压力轻微减少或降低，颈椎神经根症状也可明显缓 解；②手术入路原因：与腰椎行后外侧入路相比，颈椎行前外 侧入路时低温等离子射频刀头尖端，可直接作用于椎间盘后 侧的靶点部位。 2.6 低温等离子髓核成形术后影像学变化情况 目前关于低温等离子射频髓核成形术的研究多局限于 临床疗效，而对于指导价值极高的MRI影像学术前与术后变 化的报道极少。Sim等报道：22例行低温等离子射频髓核 成形术颈椎间盘突出患者中， 2例术后再次行颈椎MRI检 查， 1例突出明显减少， 1例无变化，但2例患者症状均明显缓 解。Bonaldi等[32]报道：55例行低温等离子射频髓核成形术 颈椎间盘突出患者中，15例术后（2月—12月）再次行颈椎 MRI检查，其中6例突出明显减少， 5例症状缓解；其余8例突 出无明显变化，但5例症状缓解，症状缓解与突出有无缓解无明显相关性。由此提示，低温等离子射频髓核成形术治疗 椎间盘源性疼痛不仅仅局限与髓核，而抑制炎性介质释放、 修补纤维环及灭活长入纤维环的外源性神经末梢可能是其 治疗椎间盘源性疼痛的重要理论机制。因此，临床在关注 “髓核靶点治疗”的同时，应同时关注“纤维环靶点治疗”的重 要性，有待进一步研究证实。2.7低温等离子髓核成形术后并发症 Eichen等[7]分析3069例患者数据发现，低温等离子髓核 成形术的并发症发生率为1.5%，其中术后椎间盘炎、麻刺/麻 木、腿痛的发生率较高。目前为止，未见截瘫或死亡等严重 不良并发症出现。但是，Alexandre等实施1390例腰椎低 温等离子髓核成形术治疗，无1例患者出现并发症。而Bha- gia等实施49例腰椎低温等离子髓核成形术治疗后，则有 10例患者出现并发症。Cesaroni等与Li等分别实施349 例和126例颈椎低温等离子髓核成形术治疗，分别有1例患 者出现并发症。因此，并发症出现的原因可能与操作方法、 技术及手术部位有关。同时，颈椎与腰椎低温等离子髓核成 形术的穿刺路径不同，可能也是造成其并发症发生率不同的 主要原因：相比腰椎后入路穿刺路径，颈椎采用前入路穿刺 路径无需经过神经根，理论上可减少对神经根的损伤。 Bhagia等报道“穿刺点疼痛”和“新出现的颈后部或腰 背部疼痛”是低温等离子髓核成形术最常见的并发症，其发 生率可高达76%，但一般可在术后2周恢复正常。53例接受 腰椎低温等离子射频髓核成形术患者，其中14例在术后1周 主诉下肢麻木，而在术后2周时4例患者恢复正常，其余患者 均未受到功能限制。根据神经分支支配皮区的分布特征，发 现新出现的皮区麻木与术前病变神经根支配皮区并不一致，但是，低温等离子射频髓核成形术术后出现新皮区麻木的机 制尚不清楚，需进一步探讨研究。

　　3 小结 低温等离子射频髓核成形术是治疗椎间盘源性疼痛的 一种微创且并发症低的有效方法。低温等离子射频髓核成形术缓解疼痛的程度与时间优于保守治疗。同时，颈椎低温等离子射频髓核成形术疗效优于腰椎低温等离子射频髓核成形术。