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摘 要 目的 ：观察双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症的临床效果 。 方法 ：选择 2006 年 3 月至 2008 年 4 月江苏省如皋市人民医院收住的腰椎间盘突出症患者 64 例，分为单极射频热凝术组（对照组）和双极射频热凝术 组（观察组），随访患者于治疗后 7、30 和 180 d 的改良 MacNab 评分状况。 结果：两组治疗均未发生严重并发症，观 察组在术后 180 d 的优秀率明显高于对照组（P ＜ 0．05）。 结论：双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症创伤小，近期疗效明显。
腰椎间盘突出症是常见的腰痛病之一，由于保守治疗疗效和适应范围有限，20 世纪 80 年代末以来，以盘内切吸术和盘外溶解术为代表的微创手术治疗方法越来越被患者所接收，近 10 年来，逐步形成了盘内减压术和盘外溶解术两个发展方向［1］，但双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症的方法少见报道，我院于2006 年 3 月至 2008 年 4 月对 64 例腰椎间盘突出症患者中的 32 例采用双极射频热凝术治疗， 取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2006 年 3 月至 2008 年 4 月间住院的腰椎间盘突出症患者共 64 例，男 40 例，女 24 例， 间，年龄 22 ～ 65 岁， 平均 45 岁。 其中 L3 ／4 椎间盘突出 5例，L4 ／5 椎间盘突出 32 例，L5 ／ S1 椎间盘突出 40 例。 患者分为两组（对照组： 采用单极射频热凝术， 观察组：采用双极射频热凝术），每组各 32 例。有典型的神经根刺激症状， 伴有或不伴有腰部疼痛，经 CT 或 MRI 检查确诊，排除突出物钙化、脱垂、巨块型和椎管骨性狭窄的患者。
1．2 方法
1．2．1 单极射频热凝术和双极射频热凝术操作方法
患者取俯卧位卧于 CT 检查床上， 腹部垫一圆柱形软枕，使腰背平直，根据 CT 或 MRI 片，结合临床症状及体征，确定单极射频热凝靶点，用直尺测量该靶点距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度，计算出该长度与椎体最大横径的比例并记录。 目测靶点在上下椎体间的位置，术中在标准正侧位调整穿刺针尖的位置且测量针尖距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度及椎体最大横径的距离并计算，如与术前 CT 或 MRI 测量计算所得比例一致即为精确的左右及上下位置。 所用穿刺针工作端的长度乘以 2（即纺锤形毁损球的长度）减去突出物的大小就是垂直进入椎间隙的深度，例如：椎间盘突出距椎体后缘 0．7 cm，用工作端是 0．5 cm 长度的穿刺针治疗温度 90℃，时间60 s， 椎间盘阻抗 200 Ω 左右时纺锤形损毁球的长度约 0．5 cm × 2， 进入椎间隙深度则是 0．5 cm × 2 － 0．7cm ＝ 0．3 cm。 对由于患者髂骨高及其它解剖原因经安全三角与侧隐窝入路、 穿刺针均不能到达 L5 ／ S1 靶点椎间盘， 急性期患者不能耐受侧隐窝入路穿刺的，我们采取在髂骨翼克氏针钻孔的方法，避免了长时间盲目试探穿刺损伤神经血管及穿刺失败，缩短了手术时根据设计的穿刺途径在 CT 机定位下采用加拿大DTI 公司生产的 OWL 射频治疗仪， 将射频穿刺针经将安全三角或侧隐窝入路刺入靶点，先用 50 Hz 感觉测试，2 Hz 运动觉测试，确认无神经根刺激症状后，单极射频热凝术组依次用 50℃ 、60℃ 、70℃ 各治疗 30 s，80℃ 各治疗 60 s，通常可以复制出原腰腿疼痛部位的温热感，如果没有原腰腿疼痛部位的温热感，再次调整穿刺针的深度和方向，如果这时患者下肢神经根分布区有发烫感，则将穿刺针再入约 0．2 cm，用 90℃治疗 3 个周期，94℃ 3 个周期，每周期 60 s。 椎间盘突出超过 0．5 cm 者，靶点治疗完毕后，再刺入约 0．5 cm 继续做 94℃治疗 3 个周期， 对椎间盘突出横径大于 1．0cm 的设计 2 个或 2 个以上靶点，2 个靶点之间相距约0．5 cm 或 0．5 cm 以上。双极射频热凝术组的第一根射频穿刺针的靶点定位同单极射频热凝术组，第二根穿刺针经健侧安全三角进入椎间盘内， 经 CT 确认两穿刺针前端距离不超过 1．0 cm， 对中央型突出和 L5 ／ S1椎间盘突出者两穿刺针经双侧侧隐窝垂直穿刺，经感觉、运动测试无误后，给予 80℃ 120 s，90℃ 120 s 各两次连续射频治疗。
1．2．2 术后处理 术后患者相对卧床 24 h， 绝对卧床 6 h，给予 3 d 的脱水、抗感染治疗。 术后 1 个月开始逐步加强腰背肌锻炼，3 个月内避免负重、久坐、久站和剧烈运动。
1．2．3 临床疗效评定 采用单盲法，即进行随访和疗 效评价的人员不知道患者接受了何种治疗。 采用改良 MacNab 评价法［2］：优为症状消失，工作和运动完全恢复，复查 CT 或 MRI 显示突出物消失 ；良为偶有腰部 不适及下肢疼痛，工作无限制，一般不做特殊治疗，复 查 CT 或 MRI 显示突出物消失或明显减小；可为仍有 腰部不适及下肢疼痛，但症状明显减轻，工作受限制，复查 CT 或 MRI 显示突出物变小；差为症状、体征无 改变， 复查 CT 或 MRI 与原检查相比无明显改变，需 药物治疗或手术治疗。 随访患者在治疗后 7、30 和 180 d 的评分状况。
1．2．4 统计学处理 所有等级数据资料比较采用频 数表资料秩和检验，以 P ＜ 0．05 为差异有显著性。
2结果
两组患者均未发生严重并发症，术后 7 d 单极射 频热凝术组 1 例疗效较差， 与其过早剧烈运动有关， 术后 30 d 双极射频热凝术组 2 例疗效评定为可， 经 腰椎 CT 检查由于出现新间隙的椎间盘突出引起腰部 疼痛，术后 180 d 两组优良率虽无显著差异， 但双极 射频热凝术组优秀率明显高于单极射频热凝术组。 术 后两组疗效比较见表 1。
表 1 两组疗效比较 例
随访时间点 组别 例数 优 良 可 差 优秀率（％） 优良率（％）
7 d 对照组 32 24 5 2 1 75．00 90．63
观察组 32 25 6 1 0 78．13 96．88
30 d 对照组 32 22 6 4 0 68．75 87．50
观察组 32 26 4 2 0 81．25 93．75
180 d 对照组 32 18 11 3 0 56．25 90．63
观察组 32 26 4 2 0 81．25* 93．75
注：与对照组比较，*P ＜ 0．05
3讨论
射频热凝术是近几年治疗腰椎间盘突出症的微创方法之一，它是利用射频电极在椎间盘内形成射频 电场，在工作端一定范围内发挥作用［3］， 一方面使维 持胶原蛋白三维结构的共价键断裂，从而使胶原蛋白 固缩，体积缩小，盘内压力减小，另一方面可使伸入纤 维环内层的伤害感受器消融并阻止神经长入，减少椎 间盘退变组织对神经的刺激［4］。 我们应用靶点定位使 其致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除 压迫以提高疗效，但由于单极射频热凝靶点治疗术射 频针的工作端在突出物内，使其在椎间盘内的作用范 围受限，有时减压不彻底，致使突出物回纳不全，远期 疗效欠佳， 该组在术后 180 d 的优秀率仅为 56．25％， 与双极射频热凝术组比较有差异显著意义。
双极射频体外实验观察表明，在双电极模式中，电流变化先在两个电极针之间传导，从而 形成了高电流，在单极模式下，热量会向射频的各个 方向播散，在双极模式中，热量集聚在两个电极之间， 一侧电极的热量被另一侧电极挡回，这样热量局限在 两根电极之间，产生了比单极射频更高、更集中的热 量。 我们在 CT 定位下，使一根电极针位于突出物内， 另一根从健侧进入椎间盘内，并且保证两根射频针的 前端间距小于 1．0 cm， 与朱玲等［5］ 的实验研究相吻 合，双极射频热凝术在两电极工作端之间形成线性毁 损灶，其中靶点内的电极作为射频电极，与另一工作 电极形成电流回路，扩大了热凝毁损范围，使胶原蛋白最大限度的固缩，盘内压力明显减小，突出物明显 回纳，同时使伸入纤维环内层的伤害感受器消融更彻 底［6］，与单极射频比较，近远期疗效明显， 复发率低， 本研究观察组在术后 180 d 的优秀率为 81．25％，优良 率为 93．75％， 双极射频提高腰椎间盘突出症疗效的 关键在于两根电极针在椎间盘内的位置关系，我们的 研究表明， 只要两根电极针工作端之间的距离小于 1．0 cm，就能产生满意的毁损范围，对于中央型突出，我们经双侧侧隐窝垂直进针，充分利用双极射频热凝 范围广的优势，提高了疗效，所有治疗均在 CT 定位下 进行，创伤小，安全有效。
4参考文献
［1］ 张帆． 椎间盘突出症的微创治疗综述 ［J］． 实用医技杂志 ， 2007， 14（11）：1498－1499．
［2］ 王达建 ，张雷 ，王新敏 ，等． 小关节内侧缘注射臭氧与胶原酶治疗 巨大型腰椎间盘突出症 ［J］． 实用疼痛学杂志， 2007，3（1）：22－27．
［3］ 林泓怡 ，林建 ，韩真 ，等． 盘内射频热凝联合盘外胶原酶溶核术治 疗腰椎间盘突出症的观察 ［J］． 中国疼痛医学杂志， 2006，12（6）：365－366．
［4］ 徐晖 ，邓德礼 ，肖立军 ，等 ． 经皮等离子髓核成形术治疗腰椎间 盘突出症 78 例临床分析 ［J］． 实用医学杂志， 2008，24 （13）：2301－2303．
［5］ 朱玲 ，陈磊 ，胡兵．新型双极射频消融的体外实验观察 ［J］． 声学 技术， 2004，23（3）：82－83．
［6］ 傅志俭 ，谢珺田 ，宋文阁 ，等． 腰椎间盘突出症的治疗 ［J］． 实用 疼痛学杂志， 2005，1（2）：98－104．
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