目的：对于预计生存期大于3个月但不适于手术切除的恶性胆道梗阻，胆道支架置入术为标准治疗方法，但术后易发生再狭窄。射频热凝器消融为治疗恶性胆道梗阻提供了新的方法。动物实验及临床研究数据表明胆道射频消融术安全、可靠。在治疗恶性胆道梗阻及胆道支架再狭窄中具有潜在应用价值。

　　多数胆管癌诊断时已处于晚期或伴严重并发症，无法进行手术根治。对于预计生存期大于3个月但不适于进行手术切除的恶性胆道梗阻，胆道支架置入术为标准治疗方法；但肿瘤组织向支架内生长、良性上皮细胞增生、胆道内污泥沉积、血块或结石形成均会造成支架再狭窄。覆膜支架提高了胆道内支架的长期通畅率，但肿瘤可向覆膜支架两端生长，亦可导致支架梗阻。光动力疗法可改善患者总体生存率，但可导致很多并发症，如胆管炎、胆道出血及光敏感性等。近年来，射频消融导管为治疗恶性胆道梗阻提供了新的方法，已显示其有效性及安全性，现综述  如下。

　　胆道射频消融术概述  射频消融导管由英国伦敦帝国理工大学汉默史密斯医院纳吉.哈比教授发明，工作长度  90厘米或180厘米、且可通过0.035inch导丝的8f导管，其2个8mm不锈钢电极间隔8mm，可实现长度大于2.5厘米的局部圆柱形凝固和消融。射频消融导管可用于治疗包括胰腺癌、胆管癌、胆囊癌和肝内外转移所造成的恶性胆道梗阻，但不适于已置入塑料支架患者，可用于置入金属支架患者或置入支架前使用。治疗恶性胆道梗阻时，经内镜逆行胆胰管造影或经皮肝穿刺胆道造影，导入射频消融导管，评估胆道梗阻长度后，将导管插进至肿瘤处，根据肿瘤长度进行棻次或重  复多次消融，消融结束后置入金属支架。

　　动物实验研究  目前胆道射频消融动物实验研究多采用猪肝。 itoi等以频率5W、10W、15W和20W，持续时间  60s、90s和120s射频消融离体新鲜猪肝脏，肉眼可见射频区域肝脏组织变为白色至浅黄色；随着功率增加，组织凝固坏死短轴和长轴平均长度逐渐增加，射频功率7~10W、持续2min时射频效果最佳。采用功率5W、7W和10W，电压66v、131v和190v，持续90s评估不同射频消融能量对胆道和实体器官的作用效果，发现功率为5W时胆管凝固坏死仅累及黏膜和腺上皮细胞，7W时凝固坏死范围局限于胆管壁，累及黏膜层、腺上皮细胞和纤维肌层，10W时射频穿透胆管壁至壁外，致胰腺组织和邻近血管坏死，但射频后胆道坏死程度和范围与电压无明显相关。观察20只猪体内射频消融后胆总管和相邻结构热损伤深度（功率1-10W），结果表明热损伤深度随着功率增加而加深，功率为6-7W、持续60S时，胆管壁全层可发生凝固性改变，4只动物发生胆总管全层热损伤，其中3只动物发生胆总管穿孔与胆汁泄漏，功率为8-10W时，十二指肠和胰腺发生热损伤。恶性组织与正常胆管上皮细胞有显著差异，造成正常胆管穿孔的能量对于肿瘤组织可能杀伤作用不足。另外导致梗阻的病因不同，甚至同种肿瘤生长方式亦有差异；进行射频消融之前，应采用导管内超声评价胆道梗阻处病变大小和胆管壁厚度。猪胆总管与胰腺接触较少，相同条件用于人类可能引起胰腺热损伤，尚不能通过动物实验确定治疗恶性胆道梗阻的最适功率。目前临床多采用7-10W、持续2min进行射频消融，亦有研究认为射频消融治疗胆道梗阻的最佳功率为40W、持续30s。

　　临床应用  治疗恶性胆道梗阻  50%恶性胆道梗阻患者支架置入后椂暙椄个月会发生支架内再狭窄，此为术后主要并发症，可导致黄疸复发。对21例胆管恶性梗阻患者先以7-10W、持续2min行射频热凝器消融术，继而置入支架，于术后即刻、术后30天和术后90天观察胆道通畅情况及并发症，结果表明30天内支架畅通，其中1例出现无症状胰腺炎，2例术前脓毒症和肿瘤包绕胆囊患者术后发生胆囊炎；术后90天3例胆道支架闭塞，余16例支架依然通畅。回顾性分析58例患者（肝门部胆管癌45例、远端胆管癌5例，胰腺癌4例，肝细胞癌、混合肝细胞癌/肝外胆管癌、胆囊癌和转移性结直肠癌各1例，共接受84次射频消融棭射频消融术后(功率7-10W、持续2min)即刻和术后30天并发症、支架通畅情况和死亡率，术中分别置入金属或塑料支架；结果显示中位支架通畅时间为170天，金属支架与塑料支架通畅时间分别为2181天和115天，首次射频消融后30天和90天死亡率分别为1.7%，自首次射频消融后中位生存时间为10.6个月，自确诊后中位生存时间为17.9个月，1例术后发生部分肝坏死，术后30天胆管炎5例、胆道出血3例、胆源性脓血症2例，胆囊积脓、肝性脑病和左肝管新发阻塞各1例。 对8例接受射频消融(功率7w，持续120s)的恶性胆道梗阻患者，包括7例胆管癌和1例胰腺癌进行30天随访，其中5例射频消融后置入金属裸支架、1例置入完全覆膜金属支架、2例置入10f塑料支架，结果显示射频消融前后狭窄胆道中位直径分别为1.1mm和3.6mm，差异具有统计学意义(p<0.05)；术后30天4例出现腹痛，1例出现胰腺炎和胆囊炎。另外对12例接受射频消融的恶性胆道梗阻患者进行观察，结果亦显示射频消融治疗恶性胆道梗阻安全、可靠。猪在体射频消融实验研究发现，射频消融可对邻近胆道产生热损伤，消融后难以重新引入导管；另外还可发生出血及脓肿形成等并发症。但相关临床研  究椲椄，棻棿灢棻椂椵报道中均未发生胆道穿孔等严重并发症，提示射频消融术对于治疗不能手术切除的恶性胆道梗阻  是高效、安全的姑息性方法，但仍需前瞻性随机对照试验评价射频消融后胆道支架通畅率和患者生存率。 胆道支架再狭窄暋肿瘤向支架内和支架两端生长、造成支架再狭窄为胆道支架置入术的主要并发症。对9例胆道支架再狭窄患者进行射频消融（功率7w，持续120s)，之后以半充气球囊在狭窄段做往复运动，将消融组织及碎片自金属支架内移入十二指肠，未置入新支架；结果显示所有患者支架均成功开通，射频消融前后狭窄段中位直径分别为1.6mm和8.0mm，消融后未发生死亡、出血，胆管穿孔、胆汁  泄漏和胰腺炎；中位随访时间122天，6例存活、3例死亡，6例随访结束时或死亡时支架依然通畅；3例患者分别于术后321天、290天和65天发生支架阻塞，并接受经皮肝穿刺引流和重复消融。以射频消融治疗2例胆道金属支架置入术后阻塞，均获得较理想的结果，1例患者在随  访6个月无临床症状，另1例随访7个月生化指标仍在正常范围内。以射频消融联合塑料支架置入术治疗1例胆道支架阻塞，同样获得了理想疗效。上述研究中射频消融均获得较好临床疗效，且未见严重相关并发症发生。对于不能取出金属支架的阻塞段，胆道射频消融术可以清除阻塞和重塑胆道通畅，无需置入新支架，且术后每1至3个月可重  复进行治疗。胆道其他疾病 采用射频消融治疗1例不能手术切除的胆管内腺瘤，但未报道治疗效果及随访结果。对椆例良性胆道狭窄患者进行射频消融(功率10w、90s)，消融后置入支架或采用球囊扩张，以狭窄部位管腔直径增加>50%且充气球囊可轻易通过狭窄段定义为狭窄缓解，结果所有患者狭窄均明显改善，其中5例狭窄缓解，3例无需置  入支架，余6例仍需置入支架；3例置入多个塑料支架，2例置入可拆卸全覆膜金属支架；1例远端胆道阻塞患者于外院置入裸支架后发现支架内有严重组织增生，虽经射频后胆道引流尚可，但临床症状改善不明显，2个月后行外科手术；1例出现胰腺炎，余均无严重不良反应；随访(中位时间12.6个月)中4例无需进一步置入支架，2例等待体内支架取出，1例狭窄缓解后再次复发，1例接受手术治疗，另1例患者死于其他原因，提示射频消融治疗良性胆道狭窄具有潜在应用价值。

　　目前，动物实验及临床研究数据均表明胆道射频消融术治疗恶性胆道梗阻安全、可靠，但其仍处于研究  初级阶段，多数实验数据于猪正常肝脏模型中获得，尚需大型哺乳动物胆道梗阻模型实验研究结果。目前临床尚缺少评价胆道射频消融术支架通畅率和患者生存率的随机对照试验。相信随着技术的完善及研究的深入，胆道射频消融术将具有广阔的临床应用前景。