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体检日期 |
年 月 日 |
责任医生 |
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内 容 |
检 查 项 目 |
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症
状 |
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 |
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□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ |
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一
般
状
况 |
体 温 |
℃ |
脉 率 |
次/分钟 |
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呼吸频率 |
次/分钟 |
血 压 |
左 侧 |
/ mmHg |
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右 侧 |
/ mmHg |
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身 高 |
cm |
体 重 |
kg |
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腰 围 |
cm |
体质指数（BMI） |
Kg/m2 |
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老年人健康状态自我评估* |
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 |
□ |
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老年人生活自理能力自我评估* |
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） |
□ |
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老年人
认知功能* |
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 |
□ |
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老年人
情感状态* |
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 |
□
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生
活
方
式 |
体育锻炼 |
锻炼频率 |
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 |
□ |
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每次锻炼时间 |
分钟 |
坚持锻炼时间 |
年 |
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锻炼方式 |
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饮食习惯 |
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 |
□/□/□ |
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吸烟情况 |
吸烟状况 |
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 |
□ |
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日吸烟量 |
平均 支 |
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开始吸烟年龄 |
岁 |
戒烟年龄 |
岁 |
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饮酒情况 |
饮酒频率 |
1从不 2偶尔 3经常 4每天 |
□ |
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日饮酒量 |
平均 两 |
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是否戒酒 |
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 |
□ |
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开始饮酒年龄 |
岁 |
近一年内是否曾醉酒 |
1是 2否 |
□ |
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饮酒种类 |
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 |
□/□/□/□ |
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职业病危害因素接触史 |
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
放射物质 防护措施1无 2有
物理因素 防护措施1无 2有
化学物质 防护措施1无 2有
其他 防护措施1无 2有 |
□
□
□
□
□ |
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脏
器
功
能 |
口 腔 |
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 |
□
□
□ |
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视 力 |
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） |
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听 力 |
1听见 2听不清或无法听见 |
□ |
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运动功能 |
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 |
□ |
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查
体 |
眼 底* |
1正常 2异常 |
□ |
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皮 肤 |
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 |
□ |
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巩 膜 |
1正常 2 黄染 3充血 4其他 |
□ |
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淋巴结 |
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 |
□ |
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肺 |
桶状胸：1否 2是 |
□ |
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呼吸音：1正常 2异常 |
□ |
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罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 |
□ |
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心 脏 |
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有 |
□
□ |
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腹 部 |
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有 |
□
□
□
□
□ |
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下肢水肿 |
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 |
□ |
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足背动脉搏动 |
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 |
□ |
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肛门指诊* |
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 |
□ |
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乳 腺* |
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 |
□/□/□/□ |
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妇科* |
外阴 |
1未见异常 2异常 |
□ |
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阴道 |
1未见异常 2异常 |
□ |
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宫颈 |
1未见异常 2异常 |
□ |
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宫体 |
1未见异常 2异常 |
□ |
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附件 |
1未见异常 2异常 |
□ |
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其 他* |
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辅
助
检
查 |
血常规* |
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
其他____________________________________ |
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尿常规* |
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________ |
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空腹血糖* |
_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL |
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心电图* |
1正常 2异常 |
□ |
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尿微量白蛋白* |
_______________________________________mg/dL |
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大便潜血* |
1阴性 2阳性 |
□ |
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糖化血红蛋白* |
% |
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乙型肝炎
表面抗原* |
1阴性 2阳性 |
□ |
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肝功能* |
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L |
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肾功能* |
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
|
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血 脂* |
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L |
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胸部X线片* |
1正常 2异常 |
□ |
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B 超* |
1正常 2异常 |
□ |
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宫颈涂片* |
1正常 2异常 |
□ |
|
其 他* |
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中医体质辨识*
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平和质 |
1是 2基本是 |
□ |
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气虚质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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阳虚质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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阴虚质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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痰湿质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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湿热质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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血瘀质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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气郁质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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特秉质 |
1是 2倾向是 |
□ |
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现存主要健康问题
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脑血管疾病 |
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
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6其他 |
□/□/□/□/□ |
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肾脏疾病 |
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
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|
6其他 |
□/□/□/□/□ |
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心脏疾病 |
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 |
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6 心前区疼痛 7其他 |
□/□/□/□/□ |
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血管疾病 |
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 |
□/□/□ |
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眼部疾病 |
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
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□/□/□ |
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神经系统疾病 |
1未发现 2有 |
□ |
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其他系统疾病 |
1未发现 2有 |
□ |
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住院治疗情况 |
住院史 |
入/出院日期 |
原 因 |
医疗机构名称 |
病案号 |
|
/ |
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|
/ |
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家 庭
病床史 |
建/撤床日期 |
原 因 |
医疗机构名称 |
病案号 |
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/ |
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|
/ |
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主要用药
情况 |
药物名称 |
用法 |
用量 |
用药时间 |
服药依从性
1规律 2间断 3不服药 |
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1 |
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|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
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|
5 |
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6 |
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非免疫
规划预防接种史 |
名称 |
接种日期 |
接种机构 |
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1 |
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2 |
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3 |
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健康
评价 |
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4 |
|
健
康
指
导 |
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□ |
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6建议接种疫苗
7其他 |
3龋齿 
4义齿(假牙)